Saya,........................................................Kad
Pengenalan No..................... beralamat.....................................................................
sebagai dilantik menjadi ejen pilihanraya bagi.............................................................
seorang calon bagi pilihanraya dalam bahagian
pilihanraya/kawasan pilihanraya.....................................dengan
sesungguhnya berikrar (atau bersumpah) bahawa
penyata yang disertakan ini mengenai belanja
pilihanraya adalah benar, sepanjang yang saya
telah ketahui dan percayai, dan bahawa kecuali
belanja-belanja yang dinyatakan di dalamnya
itu, tiada apa-apa belanja daripada apa jua
jenis pun telah, sepanjang yang saya ketahui
atau percayai, dilakukan dalam atau bagi maksud
pencalonan..................................
Bertarikh pada...........haribulan.....................20..........
....................................................
Ejen Pilihanraya
Dengan sesungguhnya berikrar (atau bersumpah)
di hadapan saya.
.....................................................................
Pengerusi atau Ahli Suruhanjaya Pilihanraya.
Majistret.
Jaksa Pendamai.
Pesuruhjaya Sumpah.
Pegawai Pilihanraya Negeri..
