Saya,....................................................................................................Kad
Pengenalan No................beralamat ..................................................................bersumpah
bahawa saya tidak akan melakukan dalam pilihanraya
bagi bahagian pilihanraya / kawasan pilihanraya .....................................................................apa-apa
perkara yang ditegah oleh seksyen 5* Akta Kesalahan
Pilihanraya 1954, yang telah dibacakan kepada saya.
Bertarikh
pada ........... haribulan..................19......
.....................................................
Tandatangan orang yang
mengangkat sumpah
Di hadapan saya,
....................................
Tandatangan
Pengerusi atau Ahli Suruhanjaya Pilihanraya.
Majistret.
Jaksa Pendamai.
Pesuruhjaya Sumpah.
Pegawai Pilihanraya Negeri.
Pegawai Yang Hak.
