BORANG
2
[Peraturan 8 dan 12]
PERISYTIHARAN
IDENTITI
(Sila baca Arahan Kepada Pengundi sebelum melengkapkan borang ini)
No. Kertas Undi
.
Saya dengan ini mengisyhtiharkan bahawa saya telah menerima kertas undi yang bernombor seperti di atas dan sampul yang mengandungi kertas undi itu (kedua-duanya saya kemukakan sekarang).
Nama pengundi (dengan huruf besar) :
.
Tandatangan pengundi/cap ibu jari :
.
No. Kad Pengenalan
:
.
Orang
yang tersebut di atas, yang saya kenal secara peribadi, telah mengemukakan kertas undi dan sampul yang tersebut di atas dan telah menandatangani perisytiharan di atas di hadapan
saya.
Bertarikh
Tandatangan
Saksi
:
Nama penuh :
(Dalam huruf besar)
Alamat :
.
.
No. Kad Pengenalan :
.
ARAHAN
KEPADA PENGUNDI
[Peraturan 8 dan 12]
(a)
Kertas
undi yang menunjukkan nombor padanya;
(b)
Borang 2; dan
(c)
Sampul yang anda terima mengandungi Borang 2 dan kertas undi.
Dibuat 29
Mei 2003
[SPR(S) 72/4(21); PN(PU2)178c/XXXIV]
Dengan
Perintah Suruhanjaya Pilihan Raya
DATO HAJI
WAN AHMAD BIN WAN OMAR
SETIAUSAHA
SURUHANJAYA PILIHAN RAYA
[Akan
dibentangkan di hadapan Dewan Rakyat menurut seksyen 17 Akta Pilihan Raya
1958]