JADUAL

 

[Peraturan 3, 8 dan 12]

 

BORANG 1

 

PERMOHONAN BAGI KERTAS UNDI POS

 

[Subperaturan 3(2)]

 

Kepada:

          Pegawai Pengurus,

          Bahagian Pilihan Raya …………………………………………………………………

 

Melalui:

          Pegawai Pilihan Raya Negeri, ………………………………………………………

 

Saya, ……………………………………………………………………………………………………….

                             (Nama penuh dalam huruf besar)

 

No. kad pengenalan ………………………………………………………………………………..

Yang beralamat di ……………………………………………………………………………………

                                                (Alamat pos penuh)

 

memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya di alamat yang di atas kerana saya berhak untuk mengundi melalui pos dengan sebab yang berikut:

 

          *(a) Saya seorang yang telah diperakui oleh Suruhanjaya Pilihan Raya sebagai seorang pegawai pilihan raya yang kena bertugas pada hari mengundi mengikut perakuan di bawah ini.

 

          *(b) Saya seorang anggota Suruhanjaya Pilihan Raya yang dilantik di bawah Perkara 114 Perlembagaan Persekutuan mengikut perakuan di bawah ini.

 

          *(c) Saya seorang anggota perkhidmatan awam dan akan bekerja sepenuh masa pada hari mengundi di ………………………………………………………………………………

                                                          (Jabatan/Pejabat/Pihak Berkuasa)

          di luar ………………………………………………………………………………………………………………….

                                       (Semenanjung/Sabah/Sarawak)

          mengikut perakuan di bawah ini.

 

          *(d) Saya seorang anggota kategori orang yang ditentukan oleh Suruhanjaya Pilihan Raya sebagai seorang pengundi pos mengikut perakuan di bawah ini.

 

Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di: …………………………….

………………………………………… di dalam Negeri ……………………………………………………………………

 

 

Bertarikh ……………………………………………                           …………………………………………….

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan

 

PERAKUAN

 

Saya dengan ini memperakukan bahawa orang yang dinamakan di atas ialah orang yang disebut dalam perenggan *(a)/(b)/(c)/(d) yang pada hari mengundi akan bertugas/bekerja sepenuh masa dalam jawatan …………………………………………………………..

                                                                   (Nama jawatan)

di ………………………………………………………………………………………………………………………………………

                             (Semenanjung/Sabah/Sarawak)

 

 

Bertarikh ………………………………………

 

                                                          ……………………………………………………………….

                                                          * Pengerusi Suruhanjaya Pilihan Raya/

                                                                             Ketua Jabatan

 

 

 

 

BAGI KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

 

                                                                             No. Kod :

                                                                             No. Kad Pengenalan :

                                                                             No. Siri dalam

                                                                             Senarai Pemilih :

 

* Permohonan diluluskan

 

* Permohonan ditolak dan pemohon telah diberitahu

 

* Alasan :

 

 

 

Bertarikh :……………………………………..           …………………………………………..

                                                                  Pegawai Pengurus

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lekatkan setem di sini

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kepada :       …………………………………………………………………………………………….

                                      (Nama Penuh)

                   …………………………………………………………………………………………….

                                      (Alamat Pos Penuh)

                   …………………………………………………………………………………………….

 

                   …………………………………………………………………………………………….

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                             (Lipat mengikut garisan bertitik)

 

 

 

Tuan/puan,

 

Dukacita saya memaklumkan kepada tuan/puan bahawa permohonan bagi suatu kertas undi pos yang bertarikh ………………………………… tidak diluluskan bahawa ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Saya yang menurut perintah,

 

…………………………………………………

          Pegawai Pengurus

 

 

 

 

Bertarikh …………………………………