Saya, yang bertandatangan di bawah ini, memberi notis bahawa saya menarikbalik penamaan saya sebagai seorang calon di pilihan raya bagi memilih seorang ahli Dewan Rakyat bagi Bahagian Pilihan Raya.............................................................................

Bertarikh pada...............................20............

Nama:..................................................................

No.K.P.:..............................................................

Alamat:................................................................

........................................................
Tandatangan Calon

Ditandatangani di hadapan

................................................
Tandatangan Saksi

..................................................
     (Nama Saksi )

No.K.P.:.....................................
Alamat:.......................................
..................................................