1. Saya adalah berkelayakan dengan sewajarnya untuk dipilih sebagai seorang ahli Dewan Undangan Negeri bagi Negeri ................................ mengikut Perlembagaan Negeri ....................................................................................

2. Saya tidak hilang kelayakan menurut mana-mana peruntukan Perlembagaan tersebut atau mana-mana undang-undang bertulis yang lain untuk dipilih sebagai seorang ahli Dewan Undangan bagi Negeri .........................................................

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan }
sebenar-benarnya diakui oleh }
yang tersebut namanya di atas}
iaitu........................................ }
di........................................... })
di dalam Wilayah Persekutuan/} ...............................................................
Negeri.....................................} Tandatangan Calon
pada..................... haribulan}
...................20.........................}

Di hadapan saya,

..................................................................................................................
(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah,
Pegawai Pilihan Raya Negeri bagi Negeri dimana Bahagian Pilihan Raya
dimana orang itu bertanding terletak, atau pegawai pengurus bagi
Bahagian Pilihan Raya itu)