1. Saya adalah berkelayakan dengan sewajarnya untuk dipilih sebagai seorang ahli Dewan Rakyat mengikut peruntukan-peruntukan Perlembagaan Malaysia.

2. Saya tidak hilang kelayakan menurut mana-mana peruntukan Perlembagaan tersebut atau mana-mana undang-undang bertulis yang lain untuk dipilih sebagai seorang ahli Dewan Rakyat.

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan }
sebenar-benarnya diakui oleh }
yang tersebut namanya di atas}
iaitu........................................ }
di........................................... })
di dalam Wilayah Persekutuan/} ...............................................................
Negeri.....................................}         Tandatangan Calon
pada..................... haribulan}
...................20.........................}

Di hadapan saya,

......................................................
(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah, Pegawai Pilihan Raya Negeri bagi Negeri dimana Bahagian Pilihan Raya dimana orang itu bertanding terletak, atau pegawai pengurus bagi Bahagian Pilihan Raya itu)