PERATURAN-PERATURAN PILIHAN RAYA      (PENJALANAN PILIHAN RAYA) 1981
BORANG 4A [Subperaturan 4 (3)]       NEGERI......................................
KERTAS PENAMAAN
Bahagian Pilihan Raya Negeri **..............................

(1) BUTIR-BUTIR CALON

Nama Penuh : ...........................................................................................................
                        (Huruf Besar)
K.P. No.** : ..............................................

Nama-nama lain, jika ada + : ..................................................................................

Pekerjaan, jika ada + : ..............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................

Alamat Surat-Menyurat : ..........................................................................................

.................................................................................................................................

---

	Nama dalam huruf besar	No. K.P.**
Pencadang
Penyokong

Kami, yang bertandatangan di bawah, pemilih bagi Bahagian Pilihan Raya yang tersebut di atas menamakan orang yang butir-butirnya disebut di atas sebagai seorang yang layak dan sesuai untuk berkhidmat sebagai seorang ahli Dewan Undangan bagi Negeri tersebut bagi Bahagian Pilihan Raya tersebut dan kami memperakui bahawa sepanjang yang kami percaya dia layak untuk dipilih menjadi seorang ahli mengikut Perlembagaan Negeri itu.

......................................................

Tandatangan Pencadang

......................................................

Tandatangan Penyokong

__________________________________________________________________________

(3) Nama calon yang akan dicetak pada kertas undi*** : ................................................

-------------------------------------------------------------------------------------

(4) Saya dengan ini bersetuju dengan penamaan yang tersebut di atas.

......................................................

Tandatangan Calon

Ditandatangani oleh calon yang dinamakan di atas di hadapan :

.....................................................................K.P. No. **........................................
                        (Nama Saksi)

Bertarikh pada................................20..........

.........................................................
Tandatangan Saksi

Alamat Saksi:

............................................................................

............................................................................

............................................................................


--------------------------------------------------------------------------------------

* Nyatakan bahagian pilihan raya Negeri yang baginya calon hendak dipilih.

** Seperti yang ada dalam Kad Pengenalan atau resit sementara yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara.

+ Jika tiada, tulis "Tiada".

*** Calon boleh meninggalkan atau menyatakan dengan huruf ringkas sahaja namanya atau mana-mana namanya atau mana-mana bahagian daripada namanya atau nama-namanya.