Kami, yang bertandatangan di bawah, pemilih bagi Bahagian Pilihan Raya yang tersebut di atas menamakan orang yang butir-butirnya disebut di atas sebagai seorang yang layak dan sesuai untuk berkhidmat sebagai seorang ahli Dewan Rakyat bagi Bahagian Pilihan Raya tersebut dan kami memperakui bahawa sepanjang yang kami percaya dia layak untuk dipilih menjadi seorang ahli mengikut Perlembagaan Persekutuan Malaysia.

......................................................
Tandatangan Pencadang

......................................................
Tandatangan Penyokong

(3) Nama calon yang akan dicetak pada kertas undi*** :
...............................................................................................................................

(4) Saya dengan ini bersetuju dengan penamaan yang tersebut di atas.

......................................................
Tandatangan Calon


Ditandatangani oleh calon yang dinamakan di atas di hadapan :

........................................................................ K.P. No. **.......................................
               (Nama Saksi)
Bertarikh pada................................20..........


.........................................................
Tandatangan Saksi

Alamat Saksi:

............................................................................
............................................................................
............................................................................

* Nyatakan bahagian pilihan raya Parlimen yang baginya calon hendak dipilih.
** Seperti yang ada dalam Kad Pengenalan atau resit sementara yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara.
+ Jika tiada, tulis "Tiada".
*** Calon boleh meninggalkan atau menyatakan dengan huruf ringkas sahaja namanya atau mana-mana namanya atau mana-mana bahagian daripada namanya atau nama-namanya.