BAHAWASANYA kerusi Ahli bagi Bahagian Pilihan Raya Parlimen/Negeri ............................
telah menjadi kosong berikutan dengan ............................................ Ahli tersebut.

  SILA AMBIL PERHATIAN bahawa Suruhanjaya Pilihan Raya telah mengeluarkan writ pilihan raya pada ........................................... kepada pegawai pengurus, Bahagian Pilihan Raya Parlimen/Negeri ............................ dan bahawa hari penamaan bagi Bahagian Pilihan Raya tersebut ialah pada .............................. dan bahawa jika sekiranya pilihan raya itu dipertandingkan dalam Bahagian Pilihan Raya itu maka hari/hari-hari mengundi ialah pada ......................................
 

Bertarikh pada....................................20............

                         Dengan Perintah Suruhanjaya Pilihan Raya,

                                                                          ........................................................                                                                                          Setiausaha,
                                                                                Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia