A -  Jumlah pemilih..     ..     ..     ..      ..      ..        ..                  ..   ...............................

B -  Bilangan undi diberi kepada :

                              Nama Calon                                                                  Bilangan
.................................................................................................              ....................

.................................................................................................               ...................

.................................................................................................               ..................

.................................................................................................               ..................

.................................................................................................               ..................
                                                                                                      _______________
                                                                       Jumlah undi diberi
                                                                                                      _______________

C -  Bilangan kertas undi ditolak  ..   ..      ..      ..        ..       ..         ...............................

D -  Jumlah kertas undi di dalam peti undi (B+C)                             .............................
E -   Jumlah  kertas undi  dikeluarkan dalam pengundian
        (termasuk kertas undi pos yang dikeluarkan kepada
         pengundi dan kertas undi yang ditolak tetapi tidak
         termasuk kertas undi rosak)  ..      ..      ..       ..        ..               ........................

F -  Bilangan kertas undi yang dikeluarkan tetapi
       tidak dikembalikan ( termasuk kertas undi pos)  ...        ..       ..      ........................

G -  Peratus pengundian (E/A x 100)  ..     ..     ..    ..                                .....................

H -  Kelebihan undi  ..    ..     ..      ..        ..          ..                             .........................

Saya memperakui bahawa penyata di atas adalah betul.

Bertarikh pada.............................20.............
 

                                                                                 ..................................
                                                                                              Pegawai Pengurus