Bahagian pilihan raya  ......................................

A -    Bilangan kertas undi pos yang dikeluarkan                         ................................

B-     Bilangan undi diberi kepada :

                                     Nama Calon                                              Bilangan

     .....................................................................................     .........................

     .....................................................................................      ........................

     .....................................................................................      .........................

     .....................................................................................      ..........................

      ....................................................................................      ..........................

                                                                                                _________________
                                         Jumlah undi diberi    ..
                                                                                                _________________

C -  Bilangan kertas undi pos yang ditolak :

                 (a) kertas undi pos yang ditolak pada
                      peringkat pengasingan [menurut
                      peraturan 15 dan 17 Peraturan-
                      peraturan Pilihanraya
                      (Pengundian Pos)  ..       ..                                  ............................
 
                 (b) kertas undi pos yang ditolak pada
                      peringkat pengiraan (menurut per
                      aturan 25C (2) )    ...            ..                             ...........................
                                                                                               ______________
                            Jumlah kertas undi pos yang ditolak                                                                                                ______________

D -  Jumlah kertas undi pos yang dikembalikan
       (B+C)  ..              ..           ..      ..         ..                           ..........................
     
 E -  Bilangan kertas undi pos yang dikeluarkan
        tetapi tidak dikembalikan (A-)  ..             ..              ..         ...............................
 

Saya memperakui bahawa penyata di atas adalah betul.

 
Bertarikh pada..............................20..............
 
 

                                                                    .......................................................................
                                                                                    Pegawai Pengurus
 
 

Tandatangan  calon-  }  ......................................................
calon atau ejen-ejen   } .......................................................
pilihanraya atau ejen-}   .......................................................
ejen tempat mengundi
mereka                         }  ........................................................