Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia

[JADUAL 1, BORANG 13]

PERATURAN-PERATURAN PILIHAN RAYA
(PENJALANAN PILIHAN RAYA) 1981

BORANG 13
[Subperaturan 24 (1) ]
PENYATA KERTAS UNDI

Kedudukan Tempat Mengundi ...............................Tempat Mengundi No.......................
Nombor Kod Daerah Mengundi .............................
Bahagian Pilihan Raya ......................................................

A - Bilangan kertas undi yang diterima daripada Pegawai Pengurus

                                                                                                                      Bilangan
                                                                                                                  kertas undi

No. Siri................................. hingga ...............................................        ....................
No. Siri ................................ hingga ...............................................        ...................
No. Siri ................................ hingga ...............................................        ..................
No. Siri ................................ hingga ...............................................       ...................
No. Siri ................................ hingga ...............................................        ....................

                                                                                                  ___________
                 Jumlah kertas undi yang diterima
                                                                                                    ___________

B - Bilangan kertas undi yang dikeluarkan kepada pengundi

Bilangan
kertas undi

No. Siri ................................ hingga .............................................          ...................
No. Siri ................................ hingga ..............................................         ...................
No. Siri ................................ hingga .............................................         ..................
No. Siri................................. hingga ..............................................         ...................
No. Siri................................. hingga .............................................         ....................
No. Siri ................................ hingga ..............................................         ...................
No. Siri ................................ hingga...............................................         ...................
No. Siri ................................ hingga ..............................................         ...................
No. Siri ................................ hingga ..............................................        ....................

___________
Jumlah kertas undi yang diterima
___________

C - Bilangan kertas undi rosak .. .. .. .. _____________

D - Bilangan kertas undi yang tidak digunakan .. _____________

E - Ringkasan kertas-kertas undi:

Jumlah kertas undi yang diterima seperti di A .. .........................
Tolak bilangan kertas undi rosak seperti di C .. .........................
Tolak bilangan kertas undi yang tidak digunakan
seperti di D .........................

_____________
Jumlah kertas undi yang patut berada
di dalam peti undi.. .. .. .. _____________

Saya memperakui bahawa penyata di atas adalah betul.

Bertarikh pada...........................................20..............

..................................................................
Tandatangan dan nama Ketua
Tempat Mengundi

Tandatangan setiap } ..........................................
calon atau ejen } ..........................................
pilihan raya atau ejen } ..........................................
ejen tempat mengundi } .........................................
mereka