Saya,...................................................................... K.P.No......................................
                            (Nama Penuh)
beralamat...................................................................................................................
                                                                 (Alamat)
mengaku bahawa sayalah orangnya yang bernama ......................................................
.......................... dalam daftar pemilih yang sekarang ini berkuat kuasa bagi daerah mengundi (unit pendaftaran).......................................................................................

Saya selanjutnya mengaku bahawa saya belum lagi mengundi sama ada di sini atau di tempat lain dalam Bahagian Pilihan Raya ............................................................. atau di mana-mana Bahagian Pilihan Raya lain dalam pilihan raya umum/pilihan raya kecil.

....................................................
Tandatangan atau Tanda Pengundi

....................................................
Ketua Tempat Mengundi