Saya.........................................................................K.P.No....................................
                              (Nama Penuh)
beralamat..................................................................................................................

.................................................................................................................................
                              (Alamat)
mengaku bahawa saya ialah ....................................................................................................
                                         (Nyatakan tali persaudaraan)
kepada ..................................................................................K.P.No....................................
                              (Nama Pengundi)
yang tidak berdaya untuk mengundi. Nombornya dalam daftar pemilih ialah...................

Saya selanjutnya mengaku bahawa saya ialah seorang pemilih berdaftar.

.................................................
Tandatangan

Diakui di hadapan saya pada......................20..............

................................................
Ketua Tempat Mengundi