Bahawasanya melalui subseksyen 12(1) Akta Pilihan Raya 1958 diperuntukkan bahawa bagi maksud tiap-tiap pilihan raya umum dan sesuatu pilihan raya kecil Suruhanjaya Pilihan Raya hendaklah mengeluarkan writ-writ yang dialamatkan kepada pegawai pengurus setiap Bahagian Pilihan Raya yang baginya seorang ahli hendak dipilih.

*Dan bahawasanya adalah suai manfaat supaya writ dikeluarkan bagi pemilihan ahli untuk berkhidmat dalam Dewan Rakyat/Dewan Undangan Negeri.

+Dan bahawasanya kerusi ahli bagi Bahagian Pilihan Raya ........................................... telah menjadi kosong disebabkan oleh ..........................................................................

Sila ambil perhatian iaitu Suruhanjaya Pilihan Raya telah menetapkan.......................20.......... sebagai hari penamaan dan sekiranya sesuatu pilihan raya dipertandingkan............................. sebagai hari/hari-hari mengundi.

Maka oleh yang demikian Suruhanjaya Pilihan Raya berkehendakkan bahawa, tuan hendaklah menyebabkan diadakan suatu pilihan raya mengikut undang-undang bagi memilih seorang ahli untuk berkhimat dalam Dewan Rakyat/Dewan Undangan bagi Negeri............................................................. bagi bahagian pilihan raya tersebut dan bahawa tuan hendaklah menyebabkan nama ahli itu apabila ahli itu dipilih sedemikian diperakui di sebelah belakang writ ini dan dipulangkan kepada saya melalui Pegawai Pilihan Raya Negeri........................................... tanpa kelengahan.

Bertarikh pada ................................20........

Dengan arahan Suruhanjaya Pilihan Raya,

...........................................................
Setiausaha,
Suruhanjaya Pilihan Raya

__________________________________________________________
* Hendaklah dimasukkan dalam hal suatu pilihan raya umum.
+Hendaklah dimasukkan dalam hal suatu kekosongan. __________________________________________________________________

(Sebelah belakang writ)

[Subperaturan 3 (4) dan 11 (6)]
*LAPORAN SEKIRANYA PILIHAN RAYA/
PENGUNDIAN TIDAK DAPAT DIJALANKAN/
DISELESAIKAN

Saya memperakui bahawa oleh sebab.................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
pilihan raya/pengundian tidak dapat dijalankan/diselesaikan.


Bertarikh pada...............20........

.........................................
Pegawai Pengurus

[Subperaturan 10]
*PENYATA CALON YANG DIPILIH DALAM
PILIHAN RAYA YANG TIDAK DIPERTANDINGKAN

Saya memperakui bahawa ahli Dewan Rakyat/Dewan Undangan yang dipilih bagi Bahagian Pilihan Raya......................
ialah.........................................................................................
                          (Nama seperti dalam kertas penamaan)
K.P.No.................................... beralamat.........................................................................................................................
                                                 (Alamat seperti dalam kertas penamaan)
tiada seorang calon lain telah dinamakan (atau calon lain atau semua calon lain telah menarik diri atau telah tidak lagi dinamakan untuk dipilih)

Bertarikh pada...............20.........

.....................................
Pegawai Pengurus

[Subperaturan 27]
*PENYATA SELEPAS SESUATU PENGUNDIAN TELAH DIJALANKAN

Saya memperakui bahawa ahli Dewan Rakyat/Dewan Undangan yang dipilih bagi Bahagian Pilihan Raya ....................................... menurut peruntukan-peruntukan peraturan 25D Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Penjalanan Pilihan Raya) 1981 ialah ............................................................................................
                   (Nama seperti dalam kertas penamaan)
K.P.No..................................beralamat...........................................................................
                                                                 (Alamat seperti dalam kertas penamaan)

Bertarikh pada....................20.......

........................................
Pegawai Pengurus

___________________________________________________________________
*Isi mana yang boleh dipakai dan kembalikan writ ini kepada Setiausaha Suruhanjaya Pilihan Raya